El nivel del cono medular en neonatos a término y pretérmino

Postulado a premio Inv. Joven en Inv. Clínica

INTRODUCCIÓN

            El conocimiento preciso del nivel del cono medular (CM), entendido como  extremo caudal de la médula espinal, es imprescindible para realizar intervenciones neuroquirúrgicas y punciones lumbares. Este último procedimiento consiste en la recolección de líquido cefalorraquídeo mediante la punción con una aguja del espacio subaracnoideo de la columna lumbar (Figura 1) y es realizado frecuentemente en los Servicios de Pediatría.  Asimismo, las punciones lumbares son realizadas de rutina en las Unidades de Cuidados Intensivo Neonatológicas, ya que son claves en el diagnóstico de infecciones meníngeas en los recién nacidos, complicación de mayor frecuencia a medida que disminuye la edad gestacional (EG).  

            La realización exitosa de las punciones lumbares en neonatos de diferentes EG requiere un sólido conocimiento anatómico. Además, para evitar lesionar la médula espinal durante este procedimiento, es necesario insertar la aguja entre dos vértebras en un nivel inferior que el CM (Figura 1). El consenso general sostiene que al nacimiento, la medula espinal se extiende hasta la 3ª vértebra lumbar (L3), y que durante la infancia asciende progresivamente hasta ubicarse entre L1-L2 por un crecimiento desproporcionado del tronco en comparación de la médula espinal. A pesar de la amplia aceptación de este concepto, existen estudios que informan la presencia del CM entre L1/L2 desde el nacimiento. Además, estas publicaciones proponen la existencia de diferencias raciales en el nivel y velocidad de ascenso del CM.

            Los resultados contradictorios sobre el nivel del CM al nacimiento y el déficit de estudios anatómicos en la población latinoamericana han llevado a realizar la presente investigación que se circunscribe en el análisis del nivel vertebral de finalización de la médula espinal en neonatos argentinos. Cabe destacar que en el presente estudio hemos incluido a fetos de muy baja EG, ya que los neonatos prematuros representan el grupo de mayor riesgo de ser sometido a punciones lumbares por la elevada frecuencia de intercurrencias infecciosas meníngeas. Esta investigación pretende optimizar conocimientos anatómicos para mejorar las intervenciones en neonatos a término y  pretérmino.

 MATERIAL Y MÉTODO

            Se realizó un estudio anatómico por disección cadavérica en fetos formolizados por perfusión e imbibición disponibles en la Morgue del Área de Anatomía Normal de la Facultad de Ciencias Médicas - UNCuyo. Se calculó la distribución de sexos y las EG de la muestra según formula Hadlock (longitud cefalocaudal, longitud femoral, diámetro biparietal, circunferencia  cefálica y abdominal). Los fetos con malformaciones macroscópicas de cualquier índole fueron descartados del grupo experimental. Para determinar el nivel vertebral de finalización de la médula espinal, se colocó el cadáver en decúbito ventral y se seccionó la piel y el tejido celular subcutáneo (TCS) con tijera Mayo desde el cóccix hasta 3cm a cada lado de la protuberancia occipital externa (Figura 2A). Los bloques musculares paraespinales a cada lado de la columna fueron ablacionados y los restos musculares y ligamentosos de las vertebras fueron removidos (Figura 2B). Tras numerar y señalizar las vertebras desde el hueso occipital hasta el sacro, las láminas lumbares fueron removidas con tijera (Figura 2C) exponiendo la cisterna lumbar (Figura 2D). La duramadre fue seccionada longitudinalmente y reclinada en ambos lados exponiendo las raíces espinales a la altura de la cola de caballo (Figura 2E). Fue identificado el filum terminale desprendiéndose de la punta del CM (Figura 2F), y utilizando un microscopio quirúrgico, las caras laterales del CM se disecaron cranealmente hasta identificar el surgimiento del último nervio espinal. Este punto, considerado la finalización de la médula espinal, fue numerado en correspondencia con la vértebra respectiva.   

 RESULTADOS

            Fueron analizados 76 fetos macroscópicamente normales, 37 masculinos y 39 femeninos, de 12 a 38 semanas de EG (Figura 3). La variabilidad de ascenso del CM fue elevada entre las 12 y 17 semanas, intermedia entre las 18 y 22 semanas y baja entre las 23 y 38 semanas de EG (Figura 4). El CM presentó una fase de ascenso rápido hasta L3 entre las semanas 13 y 14 de EG. El ascenso del CM hasta L1/L2 ocurrió principalmente ente las semanas 18 y 20 de EG. A partir de la semana 20 de EG, la velocidad de ascenso fue constante hasta llegar a L1. El 96% de los fetos mayores a 21 semanas (n:23) y el 86% de los fetos mayores a 19 semanas (n:37) presentaron el CM por encima del borde inferior de L2. A partir de las 29 semanas de EG, se comprobó que la totalidad de la muestra estudiada presentó el CM en posición homóloga a la observada en población adulta.

 DISCUSIÓN y CONCLUSIONES

            Los resultados obtenidos en el presente estudio coinciden con las publicaciones que sostienen la localización del CM entre L1-L2 desde el momento del nacimiento. Si bien nuestros resultados son elocuentes, en el presente nos hallamos abocados al estudio de neonatos de 31 a 40 semanas de EG para incrementar el poder estadístico en los recién nacidos pretérmino moderados (31-37 semanas) y a término (38-42 semanas). Nuestro estudio aporta evidencias que dilucidan la polémica existente en la anatomía medular fetal y que demuestran que la anatomía macroscópica aplicada es un ámbito fecundo donde la investigación puede aún desarrollarse.

Imagen 1

Figura 1: Punción lumbar. Obsérvese que la aguja ha sido insertada en el espacio subaracnoideo en posición caudal al cono medular (CM).

Imagen 2

Figura 2: Disección del cono medular. A)Sección de la piel; B)Ablación de los músculos paraespinales; C)Laminectomías lumbares; D)Exposición de la duramadre; E)Apertura del saco dural y exposición de la cola de caballo; F)Identificación del cono medular entre el filum terminale y las últimas raíces espinales coccígea (Co). L1-5: vértebras lumbares.

Imagen 3

Figura 3: Distribución de la muestra por edades gestacionales.

Imagen 4

Figura 4: Diagrama de puntos mostrando los niveles vertebrales de finalización de la médula espinal según las edades gestacionales de la muestra.